Una de les patologies més freqüents a les consultes de traumatologia són els dolors de la regió lumbar: LUMBÀLGIA. En ocasions el dolor s’irradia cap a la cama fet que incrementa la preocupació del pacient.

Aquest tipus de patologies tan freqüents afecten la nostra qualitat de vida des del punt de vista social, familiar i laboral, particularment quan es cronifiquen en el temps, per la qual cosa és important un bon diagnòstic i un tractament específic.

Diferències entre lumbàlgia, lumbociàtica i ciàtica:

• LUMBÀLGIA. El dolor només apareix a la zona lumbar, amb una intensitat variable, i pot produir-se per diverses patologies, entre elles les protusions i hèrnies discals, així com pel desgast de les articulacions de les vèrtebres lumbars.
• LUMBOCIÀTICA. El dolor apareix a la zona lumbar, però s’irradia cap al gluti, descendeix per la zona posterior de la cuixa fins a la panxella i fins i tot fins al peu, sovint associat a formigueig a la mateixa zona i ocasionalment pèrdua de força a la cama-peu. S’anomena lumbociàtica o lumbociatalgia i és deguda a la irritació o compressió del nervi ciàtic per protusions o hèrnies discals MA
• CIÀTICA. La ciàtica real és el mateix que la lumbociàtica, però en aquest cas no existeix dolor lumbar, sinó dolor al gluti que s’irradia cap a la cama igual que en la lumbociàtica. Les causes són les mateixes que en les lumbociàtiques i s’anomena ciàtica o ciatalgia.

És a dir, que les protusions o hèrnies discals poden produir només dolor lumbar (LUMBÀLGIA), només dolor a la cama (CIÀTICA), o totes dues coses: dolor lumbar que s’irradia cap a la cama (LUMBOCIÀTICA).

Una mica d’anatomia

El nervi ciàtic és el nervi més llarg i gruixut del nostre cos, que apareix per la unió de diverses arrels nervioses de les branques anteriors del nervi espinal a la zona lumbosacra. Passa pel gluti i en el seu trajecte va baixant per la part posterior de la cuixa, panxella i arriba fins als peus amb les seves diferents terminacions nervioses. Ens proporciona sensibilitat, mobilitat i força a les cames, peus i dits.

Entre les vèrtebres hi ha els discos intervertebrals; aquests discos són com uns coixinets que ajuden a evitar que les vèrtebres freguin entre si, actuen com a amortidors i participen en la mobilització vertebral. Són de forma ovalada, al mig tenen el nucli pulpos i, envoltant aquest i contenint el disc, hi ha l’anell fibrós.

Amb els anys, el nucli pulpos es deshidrata perdent gruix i aquest anell fibrós perd elasticitat i consistència.

A prop dels discos hi ha la medul·la espinal, que formarà el nervi espinal, i del nervi espinal es formaran les arrels nervioses.

A la part inferior de la columna vertebral es forma el nervi ciàtic, creat pels nervis espinals L4, L5, S1, S2 i S3. Aquest nervi ciàtic anirà descendint des de la columna lumbosacra cap al gluti per baixar després per la cama i donar sensibilitat i mobilitat a les extremitats inferiors.

Què causa la ciàtica convencional?

• Protusions discals. Es produeix un bombament del disc a l’anell fibrós, sense que arribi a trencar-se. El nucli pulpos del disc està parcialment afectat i desplaçat, però es manté estable envoltat pel seu anell fibrós. La ciàtica és menys freqüent, però pot aparèixer per irritació/inflamació del nervi ciàtic.

• Hèrnies discals. És la causa més freqüent. L’anell es troba fissurat o trencat i el nucli pulpos envaeix i pinça el nervi, ja que el disc no és tan estable i s’ha trencat l’anell fibrós que l’envolta, podent produir una compressió directa i mecànica del contingut del disc sobre el nervi ciàtic.

• Estenosi del canal lumbar. En l’artrosi intervertebral es produeix un estrenyiment del canal medul·lar per on passen els nervis, comprimint-los.

• Espondilolistesi. Desplaçament d’una vèrtebra sobre una altra que estreny el forat de sortida dels nervis.

Factors predisposants per a protusions, hèrnies discals i ciàtica

• Edat. Majors de 40-50 anys, quan els discos comencen a degenerar-se.
• Sexe. Lleugerament més freqüent en homes.
• Tabaquisme. Disminueix l’oxigenació cel·lular.
• Genètica. Predisposició familiar a la degeneració discal.
• Sobrepès. El sobrepès produeix més compressió a nivell lumbar.
• Vida sedentària. Pacients que treballen moltes hores asseguts a l’oficina o conduint. Es produeix una pèrdua de musculatura a nivell lumbar que sobrecarrega les articulacions i els discos lumbars, pinçant el nervi ciàtic en aquest nivell. En el cas del síndrome piramidal, la compressió es produeix a la zona glútia en estar assegut durant llargues hores.
• Esports o activitats intenses. Treball físic intens per sobresforç o esports d’impacte: córrer, saltar, aixecament de pes… poden agreujar la patologia, especialment si no estem preparats.
• Mals gestos i males postures. En agafar un pes important sense la musculatura adequada. Mals gestos repetitius en la vida diària que van desgastant les articulacions i els discos lumbars, o en feines que requereixen aixecar objectes pesats.
• Traumatismes. Accident de trànsit, caigudes importants sobre la zona de l’esquena.
• Embaràs. El sobrepès que genera més pressió a nivell lumbar i gluti produeix hiperlordosi (augment de la curvatura lumbar) i, finalment, l’eixamplament de les caderes cap enfora per preparar el canal del part, juntament amb la relaxina —que provoca major laxitud ligamentària— fa que aparegui lumbàlgia i que el múscul piramidal arribi al seu màxim estirament, la qual cosa provoca tensió sobre el nervi ciàtic que passa per darrere del múscul: l’anomenada falsa ciàtica per síndrome piramidal.
• Alteracions anatòmiques. Sobrecàrreguen i alteren les pressions de la columna lumbar: Hiperlordosi (excés de curvatura lumbar), asimetria pèlvica, escoliosi.
• Factors psicològics. Ansietat i estrès, actitud pessimista o negativa, manca de confiança, por de recaure… Són factors que no s’han d’infravalorar i que contribueixen a la cronificació de la patologia.

Provoquen augment de la tensió muscular paravertebral, afavoreixen una percepció augmentada del dolor i generen la falsa sensació que la lesió és més greu del que és realment. Això produeix la por al moviment (quinèsiofòbia) amb el temor de quedar-me clavat, cosa que condueix a la inactivitat i pèrdua de força, completant el cercle viciós.

Quins símptomes tindrem?

LUMBÀLGIA. El dolor s’inicia a la zona lumbar, és agut i de tipus difús, no gaire localitzat, i empitjora amb la flexió de la columna, en tossir o esternudar, en estar dret en la mateixa posició o inclinat cap endavant, i millora en estar assegut o estirat de costat al llit. És el que s’anomena dolor DISCOGÈNIC, per lesió dels discos intervertebrals en els casos d’hèrnia discal.

Irradiació: LUMBOCIÀTICA. El dolor es pot irradiar cap al gluti, la zona posterior de la cuixa, baixar cap a la panxella i arribar fins al turmell i el peu, més freqüent en hèrnies, i sovint associat a formigueig o pèrdua de sensibilitat (parestèsia) en tota aquesta zona i/o pèrdua de força o debilitat a la cama o al turmell-peu (paresia).

Depenent de la zona de localització del dolor, del formigueig o de la debilitat de la cama, sabrem quina arrel nerviosa i a quin nivell de la columna s’ha produït la lesió. Les més freqüents són l’arrel L5 i l’arrel S1 del nervi ciàtic.

Com es diagnostiquen les protusions, hèrnies que produeixen ciàtica i lumbociàtica?

T’aconsellem que visitis un especialista en aquest tipus de patologies, per a un diagnòstic precís i un tractament específic per als símptomes, a més de buscar la patologia de base que ha produït la ciàtica. És important buscar el diagnòstic diferencial entre la lumbociàtica i altres patologies que tenen símptomes semblants i que algunes vegades es poden confondre o solapar amb altres patologies de la zona, l’anomenada FALSA CIÀTICA.

• El diagnòstic és fonamentalment clínic per la localització del dolor, els símptomes i l’exploració que realitzem al pacient, i ens ajudem de proves complementàries per confirmar o descartar les sospites clíniques
• Radiografies. Per valorar les curvatures de la columna i la simetria dels malucs.
• Ressonàncies/TAC. La Ressonància és la prova diagnòstica més important; ens servirà principalment per descartar patologia lumbar com artrosi facetària, protusions, hèrnies discals, etc. Ocasionalment es pot observar en les proves inflamació o pinçament a nivell piramidal o patologies combinades.
• Ecografies. Per descartar un esquinç muscular o inflamació al piramidal o en músculs de la zona com el gluti mitjà.
• Electromiografia. Prova de conducció nerviosa per valorar el nervi ciàtic en cas que sospitem que la lesió està en aquest nervi. En ocasions es demana per diferenciar si el dolor prové de la columna o del piramidal.

Quan hem de consultar sense esperar?

• Dolor intens a la columna lumbar o a la cama que no cedeix amb el repòs.
• Formigueig a la cama o al peu.
• Debilitat a la cama o al peu, en caminar o en posar-te de puntetes o de taló.
• Pèrdua de control dels esfínters.
• Dolor que, malgrat el tractament analgèsic, no millora o fins i tot empitjora.

Com tractem a la nostra Unitat les protusions, hèrnies que produeixen lumbociàtica?

Tractament multidisciplinari amb traumatòlegs, fisioterapeutes, osteòpates, podòlegs, neurocirurgians, per trobar un diagnòstic específic i realitzar un tractament més individualitzat, no només tractar el dolor sinó també les causes que l’han produït.

En la majoria dels casos es resol, ja sigui espontàniament o després del tractament mèdic, i per això defensem el tractament conservador en gairebé tots els casos.

1- Tractament conservador

• Fàrmacs. Antiinflamatoris, relaxants musculars, fàrmacs específics per al nervi en cas de ciàtica real, calor-fred local i pomades antiinflamatòries en forma de massatge en la fase aguda.
• Fisioteràpia i osteopatia. Bàsic per a aquestes patologies per millorar el dolor i la mobilitat de la musculatura, que normalment està escurçada. Tractament analgèsic amb ultrasons, corrents, punció seca, Indiba i massatges, estiraments i exercicis per estirar la musculatura de la zona afectada.

L’osteopatia és una opció; consulta primer amb l’especialista abans de realitzar una sessió, ja que depenent de la lesió pot estar contraindicada o fins i tot ser perjudicial.

• Taula d’exercicis específics. Per potenciar la musculatura del core (musculatura lumbar, abdominal, paravertebral i glútia). Important per evitar recaigudes i mantenir un bon to muscular per protegir la zona lumbar.
• Podòleg. En ocasions, estudi dinàmic de la marxa. Per valorar la necessitat de plantilles quan sospitem sobrecàrrega muscular per patologies a les extremitats inferiors, amb asimetries pèlviques o a genolls o peus.
• Canvi d’hàbits. Molt important. El pacient ha de ser conscient que pot millorar canviant el seu estil de vida. Control del pes, dietes equilibrades de tipus antiinflamatori, esport moderat supervisat com ioga, pilates o natació, educació postural en la vida diària.
• Millorar el component emocional. Aquestes patologies, quan es cronifiquen, afecten en gran mesura el component emocional, generant estrès o ansietat, d’una banda per la por a les recaigudes i al dolor en fer qualsevol activitat, i de l’altra pels problemes familiars, socials i laborals que poden comportar. Donar confiança al pacient i reduir el seu nivell d’ansietat és crucial.
• Consells i recomanacions. Veure aqui

2- Medicina Regenerativa quan el tractament convencional no millora i volem evitar la cirurgia.

Si després del tractament convencional no hi ha millora i no hi ha indicació quirúrgica, o si volem evitar la cirurgia, tenim una alternativa no quirúrgica, mínimament invasiva, efectiva i sense efectes secundaris.

En aquest enllaç trobaràs tota la informació.

3- Tractament quirúrgic

Afortunadament, és molt poc freqüent. Només un 5-10% dels pacients requereixen cirurgia. Existeixen molts estudis científics que demostren que no ens hem de precipitar en la cirurgia i que la tendència és una actitud conservadora en la immensa majoria de casos.

Valorar els símptomes és el més important i relacionar-los en la seva justa mesura amb les proves complementàries, així com valorar la lesió en el cas de protusions importants o hèrnies discals que afecten de manera directa el nervi ciàtic.

“No hem d’operar pel que es veu a les proves de ressonància, sinó pels símptomes importants que té el pacient; cal operar pacients, no radiografies.”

En quins casos hem d’operar:

1. Si després dels tractaments conservadors/infiltracions la patologia no ha millorat i el dolor persisteix, amb episodis repetitius i és invalidant després de 8-12 setmanes.
2. Si existeix una hèrnia que afecta els nervis i que produeix debilitat i pèrdua de força a l’extremitat i disminució dels reflexos.
3. Si existeixen hèrnies importants, hèrnia extrusa, que afecta les arrels nervioses lumbars i sacres amb afectació dels esfínters (SÍNDROME DE LA CUA DE CAVALL).

Tipus de cirurgies:

• Cas que la patologia lumbar sigui específicament per una hèrnia discal important que no millora amb tractament conservador, cirurgia mínimament invasiva en la qual podem infiltrar PRP als discos per millorar-ne la qualitat. En ocasions s’ha de realitzar una operació més invasiva retirant el material del disc per descomprimir el nervi o fins i tot col·locant una pròtesi discal.
• Cas de lesió del nervi ciàtic al gluti per síndrome piramidal. Procedim a descomprimir el múscul piramidal de la zona glútia en cas de falsa ciàtica.
• Cas que el dolor no provingui de la protusió o de l’hèrnia sinó de manera més específica de les articulacions, síndrome facetari resistent al tractament conservador, RIZÒLISI lumbar per neutralitzar de manera percutània l’impuls nerviós del nervi afectat i eliminar el dolor.

No permetis que la ciàtica limiti la teva vida; agenda una consulta amb el teu especialista i pren el control de la teva salut. Sempre és possible trobar una solució adaptada a les teves necessitats per millorar la teva qualitat de vida.

Aquí et deixem més informació sobre el tema:

• Medicina regenerativa. L’alternativa no quirúrgica quan el tractament convencional no funciona
• Com distingim un dolor de ciàtica de la falsa ciàtica. Aquí t’ho expliquem.
• Preguntes freqüents dels nostres pacients sobre protusions, hèrnies discals i ciàtica
• 10 consells i recomanacions si tinc protusions discals o lumbociàtica
• Exercicis que et poden ajudar si tens lumbàlgia-ciàtica per protusions – hèrnies discals
• Hèrnies/protusions discals i exercici. Es pot tornar a córrer?

Dr. A. Pairó Traumatòleg. Coordinador Servei de Traumatología. Unitat del dolor i Medicina Regenerativa